打开“黑箱”，重构现代中医诊疗体系

　　“没有哪一本古代医书能够告诉现代中医，该怎么去调治患者微观指标的改变。几千年来，中医诊疗系统一直是个‘黑箱’，人们只关注患者进入这个‘箱子’前后的状态变化，却不太关注‘箱子’里究竟发生了哪些具体的反应。”在2月17—18日举行的第738次香山科学会议上，中国科学院院士仝小林指出，传统中医强于“态”而疏于“靶”的现状亟待改变。

　　仝小林说，传统中医讲究“调态”，即通过恢复人体内稳态，改善症状和体征，达到治疗疾病的目的。但随着现代医学对疾病认识逐渐微观化，医学界不再单纯以症状和体征的改善作为疗效的标准。很多患者在疾病早期，仅表现为理化指标的异常，却没有相应的症状和体征，这让中医常常陷入无证可辨、无证可参的境地。

　　传统中医诊疗体系存在“三强三弱”

　　仝小林认为，中医治病讲究天人相应的整体观，擅长“调态”，这方面的优势决定了它在治疗复杂病因疾病、不明病因疾病、新发突发传染病时，往往有整体扭转、先发制人的优势。比如，中医药在治疗新冠感染中的运用就是很好的证明。

　　但传统中医诊疗体系也存在不足。首先是“刻”强而“轴”弱。传统中医的“调态”更多关注的是疾病的刻下症，即就诊时的“四诊”表现，缺乏对疾病全过程的把握。这是因为受历史条件的限制，古代中医多为个体行医，进而缺乏对疾病全周期时间轴的系统观察。

　　其次是“态”强而“靶”弱。“态”即中医“调态”理念，“靶”则分为“病靶”“症靶”和“标靶”。

　　“病靶”指直接针对疾病本身的治疗，“只要真正找到了疾病的‘病靶’，中医应用中药也无需辨证论治。比如说用青蒿素治疗疟疾、三氧化二砷治疗白血病，都是针对‘病靶’来进行的。‘病靶’就是疾病的根，找到根就能从本质上解决疾病。但无论是中医还是西医，找到疾病的‘病靶’目前都是一个难题。”仝小林说。

　　“症靶”指针对症状或体征的治疗，中医传统文献、现代名老中医经验，都有许多值得借鉴的内容；“标靶”则指针对现代医学理化指标的治疗，这是当代中医的短板。比如什么药能降转氨酶，什么药能降肌酐，什么药能降压、降糖、降尿酸等，古人没有研究条件，古代医书也没有相应记载。因而“标靶”是当代中医必须直面的问题。

　　再次是“个”强而“群”弱。中医讲究辨证论治、一人一方的个体化治疗，缺乏对群体化治疗措施的研究，对现代疾病特别是老慢病的共性规律的把握明显不足。近现代的专病分科，才使中医具备了研究群体化治疗的条件。

　　重构诊疗体系是中西医融合发展的必由之路

　　“中医辨证论治的个体化治疗，体现了因人而异的特点，这是中医的优势所在；但不同医生对于‘证’的认识，往往是基于个人经验所作出的理解和判断，因而具有差异性和模糊性，导致中医的疗效不太稳定，诊疗经验也不易传承。”不过在仝小林看来，“他山之石，可以攻玉”。

　　“在现代医学科技背景下，西医的发展给中医带来了很多启示。西医对疾病的精确诊断、精准治疗，以及疗效的可重复性等诸多优势都值得中医借鉴。因此，中医要在系统总结传统辨证论治模式的基础上，借助现代医学的优势，重新梳理临床诊疗策略，构建一种既根植于传统中医，同时又可以弥补其短板的新型中医诊疗体系。”仝小林说，“这是中西医融合发展的必由之路，也是中医临床发展的迫切需求。要说明白、讲清楚中医药的疗效，就应当打开中医的‘黑箱’，重新构建中医诊疗体系。”

　　仝小林认为，当前医学发展存在着一种大趋势，就是现代医学正从微观走向宏观，比如系统生物学和整合医学的兴起；而中医也在从宏观走向微观，比如症候本质研究、病证结合研究、宏观与微观结合研究、“态靶辨治”研究等的兴起。

　　“在调治理化指标等方面，中医注重‘打靶’；而在诊疗老年病、慢性病、新发传染病等方面，西医注重‘调态’。这样的趋势表明，中西医正在相向而行。”仝小林说。

　　“态靶辨治”搭建中西医融合的桥梁

　　随着疾病谱的改变和医学科技的进步，近年来，中西医结合领域出现了“病证结合”和“宏观辨证与微观辨证结合”的思维模式，但如何有机融合西医的“病”和中医的“证”，如何处理中医的“宏观”和西医的“微观”，成为业界亟待突破的难题。

　　仝小林告诉记者，以“态靶辨治”为核心的中西医融合医学创新体系做出了积极探索。以高血压病为例，中医辨证为肝火炽盛的一类高血压患者，会出现脸红、手红、眼红、便干、口干等症状。治疗时，泻肝火即为“调态”，降血压则为“打靶”。现代中药药理研究发现，清热泻火类中药黄芩、夏枯草、钩藤等，既可以降压，又可以泻肝火，因此，就可以利用它们对该类患者施行“态靶”相结合的辨证治疗。

　　仝小林表示，“态靶辨治”是对中医诊疗体系的一次全面创新，既保留了传统中医的“调态”理论，又充分融合了现代医学对疾病的系统认知和精准治疗策略。其创新之处体现在3个方面。

　　一是诊断创新。该体系提倡以“核心病机—分类分期分证”为框架的“病证结合”模式，结合现代医学对疾病的诊断和认知，从中医视角重新审视疾病发生、发展及转归的完整过程，从而为关注刻下的辨证论治引入了动态时间的属性。

　　二是用药创新。该体系提出了基于宏观态与微观靶相结合的“态靶结合”用药模式，将现代中药药理研究成果回归于临床，使得中医在降糖、降压、调脂、降尿酸、降尿蛋白、降肌酐、降转氨酶等一系列指标上取得了突破。

　　三是剂量创新。通过构建方药量效理论框架，明确临床方药应用中的剂量疗效关系，为中药合理用量提供了科学依据。

　　“‘态靶辨治’体系覆盖中医的诊断、用药、剂量3个核心环节，融合了病证结合、宏观与微观结合、中药量效关系研究等思路，让中西医的特色优势得以互补，为中西医融合创新发展开辟了新道路。”仝小林说。

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